Nefrolitíase – Aspectos práticos

          A urolitíase tem prevalência de 1 a 5% e pico de incidência dos 20 aos 50 anos de idade; é 2 vezes mais comum no sexo masculino e 85 a 95% dos cálculos são de sais de cálcio. A taxa de recorrência é de 10% por ano. Cerca de 80% dos cálculos são eliminados espontaneamente, porcentagem que cai para 10% se o cálculo for maior que 6mm. Complicações são incomuns e a insuficiência(falência) renal poderá ocorrer se houver obstrução ureteral(ureter é o tubo que liga o rim à bexiga)completa por mais de 14 dias.

          A manifestação mais característica e dramática é a cólica reno-ureteral. A dor inicia-se subitamente, é de forte intensidade, em cólica, localizada no flanco, irradiando-se para a pelve, testículo ou grande lábio. O paciente apresenta-se inquieto e não encontra posição que alivia a dor, ao contrário das peritonites(inflamações intra-abdominais) ou das doenças ósseas e musculares da região lombar,que quando o paciente mantém-se quieto em uma determinada posição obtém melhora da dor. Náuseas e/ou vômitos quase sempre estão presentes. Hipertensão arterial, taquicardia e sudorese são comuns. Raramente há hipertermia e sua ocorrência sugere infecção urinária. Geralmente há hematúria(urina com sangue), na maioria das vezes, microscópica(observada apenas em exames de urina). Cálculos do ureter distal(o que fica próximo à bexiga)costumam manifestar-se por disúria(dor ou ardência ao urinar), polaciúria(urinar pequenas quantidades e com maior freqüência) e urgência miccional(desejo forte e imediato de urinar). Em alguns casos, não há manifestação dolorosa, apenas sintomas irritativos do trato urinário baixo.

          O diagnóstico pode ser incidental(por acaso), em exames de imagem, radiografia ou ultra-sonografia para investigações ortopédicas, gastrenterológicas ou ginecológicas.

          Na fase aguda, durante o episódio doloroso, o EAS(exame de urina) pode demonstrar hematúria, piúria(pus microscópico na urina) e cristalúria(cristais na urina). A radiografia simples do abdome tem baixa sensibilidade e boa especificidade; a presença de gases e fezes poderá ocultar o cálculo; em várias ocasiões não se poderá distinguir um cálculo de um flebolito(calcificação de veia)pélvico e cálculos de pouco ou nenhum conteúdo cálcico não serão detectados, embora 95% dos cálculos sejam radiopacos(visíveis aos RX).

          A ultra-sonografia detectará a maioria dos cálculos intra-renais e do ureter distal, mas não aqueles do ureter médio; é muito útil para avaliar o grau de obstrução/dilatação pielo-ureteral(cavidades do rim e ureter).

          A urografia excretora(radiografia com contraste das vias urinárias)continua sendo o padrão-ouro, já que detectará, direta ou indiretamente, a maioria dos cálculos; muito útil para avaliar o grau e o sítio da obstrução além do seu inestimável valor prognóstico e coadjuvante no planejamento terapêutico. O meio de contraste poderá agravar o quadro álgico e forçar o deslocamento do cálculo. Na maioria dos casos, não deverá ser realizada durante a crise álgica.

          A tomografia espiral(helicoidal) do abdome, sem contraste, está ganhando simpatia como método de eleição para diagnóstico e localização dos cálculos ureterais, além de estimar o grau de dilatação pielo-calicial. No momento, seu emprego rotineiro é limitado por seu alto custo operacional.

          Na fase tardia (pós-crise dolorosa) ou após a eliminação do cálculo, o estudo da composição do cálculo e o perfil metabólico do paciente serão importantes para o diagnóstico etiológico e conseqüente prevenção da recorrência.

          Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais freqüentemente encontrados. Os de ácido úrico decorrem de hiperuricemia (excesso de ácido úrico no sangue) ou hiperuricosúria (excesso de ácido úrico na urina) . Os de estruvita(fosfato amoníaco magnesiano), são os chamados "cálculo de infecção", associados a infecções por germes desdobradores da uréia (Proteus, Pseudomonas e Klebsiella). Os cálculos de cistina são raros, e decorrentes de uma rara condição autossômica recessiva, a cistinúria.

          O tratamento da crise dolorosa deverá ser instituído imediatamente. Antiespasmódicos por via venosa tem eficácia discutida, embora seu emprego seja quase rotineiro. Antinflamatórios não-hormonais(AINH) por via venosa ou intramuscular são mais eficientes; ao inibirem a síntese das prostaglandinas, diminuem a filtração glomerular a aliviam a distensão da cápsula renal, maior responsável pela dor. Opiáceos e opióides costumam ser úteis nos casos mais rebeldes. Deve-se evitar a hiperidratação(excesso de oferta de líquidos) durante a crise; repor apenas as perdas nos casos de hiperêmese(vômitos excessivos). Coar a urina para verificar se os mesmos estão sendo expelidos. A internação não é necessária, exceto nos seguintes casos: desidratação, dor intratável, infecção e cálculo ureteral em rim solitário. O paciente deverá ser encaminhado ao urologista se: cólica reno-ureteral recorrente,infecção ou obstrução ureteral.

          A desobstrução piélica ou ureteral, temporária ou permanente, é conseguida pelo emprego de um, ou combinação dos seguintes métodos: 1-Implante de catéter ureteral duplo "J", por nefrostomia percutânea ou cistoscopia. 2- Litotripsia extracorpórea por ondas de choque(LECO). Método de escolha para cálculos renais ou ureterais proximais de menos de 2 cm de tamanho. Muito limitado se empregado em pacientes muito obesos, cálculos ureterais distais, cálculos de ácido úrico ou cistina. Contra-indicado em gestantes. 3- Nefrolitotomia percutânea, indicada para cálculos coraliformes (grandes, ocupando todo o rim), cálculos múltiplos, cálculos maiores de 2cm e outros cuja resolução seja difícil ou impossível através da LECO. 4-Ureterolitotripsia transureteroscópica, indicada para cálculos ureterais, principalmente os distais e ainda quando a obstrução ureteral for completa. 5-Cirurgia aberta, raramente indicada (5% dos casos), em virtude dos inúmeros métodos pouco invasivos disponíveis.

          Após a eliminação espontânea ou remoção do cálculo, é necessário insistir nas medidas preventivas para evitar ou minimizar recorrências. O estudo metabólico identificará o distúrbio básico e orientará sobre a melhor conduta. Para todos os tipos de cálculos, ingerir grande quantidade de líquidos para garantir um débito urinário de pelo menos 2 litros/dia, não devendo ultrapassar 4 litros/dia. Para os cálculos de cálcio, a dieta pobre em cálcio pode seu uma alternativa em determinados casos. Evitar grandes restrições em idosos e nos pacientes com risco de osteoporose. Tiazídicos são empregados para controle da hipercalcíuria renal e fosfato de celulose para calciúria absortiva. Tratar-se-á adequadamente o hiperparatiroidismo, quando houver. Para os cálculos de ácido úrico, dieta hipopurínica, alcalinização urinária e medicamentos que diminuem a concentração de ácido úrico no sangre(como o alopurinol) são, geralmente, suficientes para o controle da recorrência. Para os cálculos de cistina, a alcalinização urinária também é eficiente, bem como o emprego de penicilamina ou troponina para redução da cistinúria.

          O reconhecimento imediato da condição aguda, as medidas de urgência instituídas e orientação dos pacientes quanto ao seguimento, abreviarão o sofrimento agudo e minimizarão a ocorrência de complicações pertinentes.